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Le traitement du cancer de la prostate par la prostactectomie radicale robotisée

La prostatectomie radicale est l’un des traitements curatifs proposés aux patients atteints d’un cancer prostatique localisé, suivant les recommandations nationales (Comité de Cancérologie de l’Association Française d’Urologie) (1) et internationales.

Elle consiste en l’ablation totale de la prostate (et de la portion d’urèthre qui la traverse) et des vésicules séminales. La continuité urinaire est ensuite rétablie, en suturant la vessie à l’urèthre.

L’ablation de la prostate doit être totale, ne laissant aucun tissu prostatique résiduel, surtout en regard de la tumeur. En cas de tissu tumoral résiduel, appelé « marge chirurgicale positive », le traitement est incomplet, car malgré l’ablation de la prostate, il reste du cancer, et donc un risque d’évolution de la maladie.

ANATOMIE CHIRURGICALE DE LA PROSTATE – CONTINENCE - ERECTIONS

La prostate, est située sous la sortie de la vessie (col vésical) et juste au-dessus du sphincter de l’urèthre (ces deux éléments jouant un rôle prépondérant dans la continence urinaire). En arrière et latéralement se trouvent les bandelettes vasculo-nerveuses, contenant les nerfs de l’érection. Ces bandelettes sont accolées à la prostate, ce qui explique toute la difficulté de leur dissection, qui ne doit être ni trop proche de la prostate (risque de marge chirurgicale positive), ni trop proche de la bandelette vasculo-nerveuse (risque de lésion nerveuse, et donc d’impuissance), le tout sur moins d’1 mm d’épaisseur.

Ainsi, en post-opératoire, ce n’est pas l’absence de prostate qui compromet la qualité de vie future des patients (son rôle intervient uniquement dans la composition du sperme), mais le risque de lésions des structures anatomiques adjacentes, que sont donc les sphincters urinaires (col vésical, sphincter strié de l’urèthre), essentiels dans la qualité de la continence urinaire, et les nerfs érecteurs (bandelettes vasculo-nerveuses), intervenant dans les érections. Toute lésion d’une ou plusieurs de ces structures entrainera des séquelles urogénitales chez les patients opérés.

La chirurgie prostatique est donc une chirurgie fine, et chaque progrès technique permettant une meilleure vision de l’anatomie pendant l’intervention, un meilleur accès des instruments chirurgicaux même dans les zones les plus difficiles, et une instrumentation plus fine et plus maniable, permettra une dissection plus précise.

HISTOIRE DE LA PROSTATECTOMIE RADICALE

La 1ere prostatectomie radicale fut réalisée en 1904 par le Dr H.H. Young, chirurgien à Baltimore : l’abord était périnéal, c’est-à-dire par une incision arciforme sous les bourses (2). Cette technique sera utilisée pendant 40 ans, jusqu’à l’apparition de la voie rétro-pubienne, décrite pour la 1ere fois en 1945 par T. Millin (3).

La prostatectomie radicale rétro-pubienne (« ouverte ») deviendra alors la technique de référence, mais restera marquée pendant plusieurs années par des complications hémorragiques per-opératoires majeures.

En 1979, le Pr P. C. WALSH, chirurgien urologue à Baltimore, va décrire de façon plus précise l’anatomie prostatique (4,5,6). Il est en quelque sorte le père de  la technique de prostatectomie radicale « ouverte » : cette technique devient  moins hémorragique et donc plus sûre, elle deviendra la technique de référence, notamment en France, à partir des années 1980, et le reste encore aujourd’hui pour de nombreuses équipes urologiques.

La chirurgie, toutes spécialités confondues, a progressivement réussi à devenir moins invasive, notamment avec l’arrivée de la cœlioscopie (également appelée laparoscopie), qui permet de remplacer une grande incision cutanée parfois délabrante par plusieurs mini-incisions de 5 à 10 mm, et d’opérer avec une caméra introduite dans le patient par l’une de ces incisions, les autres servant au passage des instruments chirurgicaux. L’image est alors retransmise sur un écran, et permet une vision agrandie et magnifiée de la zone opératoire. Cette vision n’est qu’en 2 dimensions, c’est à dire sans relief, et les instruments chirurgicaux se manipulent comme des instruments classiques de voie ouverte.

Les limites de la cœlioscopie disparaitront avec l’arrivée de la robotique : cette fois-ci, c’est un robot qui tient les instruments chirurgicaux, tandis que le chirurgien manipule les bras du robot, avec deux avantages majeurs : la vision est maintenant en 3 Dimensions (donc en relief), et les instruments chirurgicaux sont devenus beaucoup plus fins, adaptés à l’extrême finesse de la vision, et sont orientables à 360°, c’est à dire sans aucune limite de mouvement. Atouts supplémentaires : les derniers robots ont 4 bras, soit 1 bras pour la caméra, et 3 bras opérateurs, et l’image est non seulement en 3D, mais en plus en Haute Définition (lien).

La cœlioscopie, puis la cœlioscopie robot-assistée, nécessitent donc un nouvel apprentissage, difficile, par le chirurgien.

L’urologie ne fera pas exception, notamment pour la prostatectomie radicale, avec l’arrivée de la voie cœlioscopique en 1991 aux Etats Unis (7) et en 1997 en France, puis de la voie cœlioscopique robot-assistée, en 2000 en Allemagne (8) et aux Etats Unis, et à partir de 2004 en France.

Les chirurgiens urologues ont ainsi constamment essayé d’améliorer la technique de prostatectomie radicale, tant par une meilleure connaissance de l’anatomie, que par une amélioration des moyens techniques, avec notamment les technologies de pointe, et donc dernièrement l’utilisation de la technologie robotique :Robot Da Vinci 3D HD, 4 bras (lien).

Actuellement, les 3 abords chirurgicaux décrits plus haut sont donc possibles: chirurgie rétro-pubienne dite « à ciel ouvert » (qui reste la technique de référence depuis plusieurs dizaines d’années pour de nombreuses équipes), chirurgie cœlioscopique, et chirurgie cœlioscopique robot-assistée (qui est donc une optimisation de la voie cœlioscopique classique). 

LA CŒLIOSCOPIE ROBOT-ASSISTÉE DANS LA PROSTATECTOMIE RADICALE

Pour de nombreuses équipes chirurgicales (il y a actuellement un peu plus de 50 robots Da Vinci en France), dont la nôtre, l’utilisation d’une technologie permettant une meilleure vision du site opératoire, une meilleure maniablité et une plus grande finesse des instruments chirurgicaux, est d’emblée apparue comme un moyen d’optimiser la prostatectomie radicale et donc d’obtenir d’excellents résultats pour le plus grand nombre de patients.

L’utilisation de la robotique nécessite l’apprentissage par le chirurgien d’une nouvelle technique de prostatectomie radicale, le plus souvent grâce au compagnonage d’un chirurgien plus expérimenté en chirurgie robotique (« Procter », statut obtenu au-delà de la 100e intervention) : en effet, il ne s’agit pas de reproduire la même intervention qu’en chirurgie ouverte, mais d’avoir un abord plus sélectif sur les nerfs érecteurs et les sphincters urinaires.

Il a fallu, au début, affronter l’absence de preuves scientifiques de l’efficacité de cette technologie, qui par définition était nouvelle et donc avec moins de recul que la prostatectomie ouverte notamment. Aujourd’hui, de nombreuses publications internationales montrent que la robotique est un atout essentiel dans la prostatectomie (et d’ailleurs aussi dans d’autres spécialités chirurgicales, comme l’ORL, la gynécologie…). Ces études ont maintenant été faites et publiées dans la presse urologique et oncologique internationale.

ETUDES COMPARATIVES DES DIFFERENTES TECHNIQUES DE PROSTATECTOMIE RADICALE

Beaucoup d’études comparatives entre chirurgie robotique, chirurgie cœlioscopique classique et chirurgie ouverte, faites dans des centres référents en prostatectomie, montrent que :

La robotique diminue le risque de saignement pendant et après l’intervention, et donc le risque de transfusion sanguine : 1,4%, contre 3,5% en cœlioscopie classique, et 20,1% par voie ouverte (9) ;

La robotique diminue le risque d’infection post-opératoire : 0,6%, contre 4,5% par voie ouverte ; lorsqu’il y a infection, celle-ci est moins sévère et nécessite moins de réinterventions chirurgicales et de réhospitalisations (10) ;

La robotique diminue le risque d’incontinence : le taux de continence après prostatectomie robotique est de 92 % , contre 68-84,8% en cœlioscopie classique et 79% par voie ouverte (résultats évalués 1 an après l’intervention); la robotique augmente la rapidité de récupération d’une continence normale après l’intervention: 3 semaines, contre 8 semaines en cœlioscopie classique et par voie ouverte (9,11) ;

La robotique augmente la probabilité d’avoir des érections en post-opératoire en cas d’ultra-préservation nerveuse bilatérale : 93,5%, contre 54% en cœlioscopie classique et 60,6% par voie ouverte (résultats évalué à 1 an) (9) ; le patient récupère également un orgasme, et donc une meilleure qualité de sexualité (12) ;

Concernant les marges chirurgicales (tissu tumoral résiduel malgré l’ablation de la prostate, pouvant nécessiter une radiothérapie complémentaire de la chirurgie), les études sont contradictoires : pour certains auteurs, la robotique diminue le risque de marges : 13,6%, contre 21,4% en cœlioscopie classique et 24% par voie ouverte (9) ; pour d’autres auteurs, la robotique augmente le risque de marges : 13,5% contre 7,6% par voie ouverte (13),  19,5% contre 13% en cœlioscopie classique et 14,4% par voie ouverte (14) ; à noter dans cette dernière étude que le risque de marges positives n’était plus élevé qu’en cas de tumeur ayant franchi la capsule prostatique, donc plus sévère que prévu, tandis qu’aucune différence de marges entre les voies d’abord n’étaient observées dans les tumeurs intra-prostatiques. Même si la question des marges n’est pas tranchée, et reste le principal sujet de discorde entre urologues favorables et défavorables à la robotique, il est essentiel d’aborder ce sujet avec le patient, et que celui-ci comprenne bien que plus il souhaitera une préservation nerveuse totale (« ultra-préservation »), plus le chirurgien devra effectuer la dissection en collant à la prostate, et donc risquera de rentrer dans celle-ci, et de générer une marge positive : il ne s’agit pas d’une limite de la robotique,  mais de la volonté et de la possibilité pour le chirurgien et le patient d’optimiser la sexualité post-opératoire, avec un éventuel faible risque supplémentaire de marges positives et donc de radiothérapie complémentaire.

La prostatectomie radicale a donc un triple objectif : ablation complète de la prostate et de la tumeur cancéreuse qu’elle contient (absence de marges chirurgicales positives), préservation de la continence et des érections en post-opératoire (« trifecta » dans la littérature urologique anglo-saxone).

La prostatectomie robotique avec ultra-préservation bilatérale permet d’obtenir le « trifecta » chez 42,8% des patients dès 1 mois et demi après l’intervention des cas, 80,3% des patients à 6 mois, et 91% des patients à 18 mois (15).

CONCLUSION

Pour notre équipe, il ne fait aucun doute que cette technologie doit être proposée aux patients dont les caractéristiques de la tumeur prostatique permettent de pratiquer une prostatectomie radicale.

La discussion avec le patient, et ses proches, des bénéfices et risques de l’intervention est essentielle, le patient, lorsqu’il le peut, pouvant choisir entre ultra-préservation nerveuse (risque accru de marges positives ?), préservation classique, ou même absence de préservation nerveuse si la sexualité n’est pas au 1er plan. Il bénéficiera de la chirurgie robotique même s’il ne souhaite pas d’ultra-préservation, pour tous les autres avantages décrits plus haut.

Le patient doit être informé, en outre, du risque de difficulté de faire une bonne préservation nerveuse, essentiellement à cause de phénomènes inflammatoires et d’adhérences  imprévues des tissus.

Enfin, dans certains cas, l’ultra-préservation, même si le patient la souhaite, n’est pas raisonnable, car le 1er objectif reste l’ablation totale de la tumeur, et donc l’absence de marges positives : lorsque les critères tumoraux pré-opératoires (toucher rectal, taux de PSA, caractéristiques des biopsies prostatiques, et IRM prostatique) font suspecter une tumeur extra-capsulaire, il est important de disséquer à distance de la capsule de la prostate, et donc le risque de lésion des nerfs érecteurs est majorés, dans le but de diminuer au maximum le risque de marges positives.

Liste des documents
Bibliographie Voir


Page mise à jour le : 03/09/2012